|
PH |
7.386 |
7.35-7.45 |
|
PCO2 |
28.8 |
35-45 |
mmHg |
BE |
-12.6 |
+/- 2 |
mmol/l |
HCO3- |
12.3 |
22-36 |
mmol/l |
PO2 |
63 |
79-100 |
mmol/l |
SaO2 |
90.4 |
75-99 |
% |
Ure |
4.5 |
1.7-8.3 |
mmol/l |
Creatinine |
96 |
63-115 |
mmol/l |
SGOT |
85 |
0-40 |
U/l |
SGPT |
36 |
0-41 |
U/l |
Na+ |
133 |
133-145 |
mmol/l |
K+ |
4.2 |
3.5-5.0 |
mmol/l |
Troponin T |
0.002 |
0.97-4.94 |
mg/ml |
CK-MB |
0.96 |
<0.004 |
mg/ml |
CT scan sọ não: Bình thường
XQ phổi : Bình thường
Kết quả xét nhiệm tại khoa HSCC: Ngày 1/10/2015
PH |
7.4 |
7.35-7.45 |
|
PCO2 |
35.8 |
35-45 |
mmHg |
BE |
-1.6 |
+/- 2 |
mmol/l |
HCO3- |
22.3 |
22-36 |
mmol/l |
PO2 |
98 |
79-100 |
mmol/l |
SaO2 |
99.4 |
75-99 |
% |
Ure |
4.5 |
1.7-8.3 |
mmol/l |
Creatinine |
96 |
63-115 |
mmol/l |
SGOT |
65 |
0-40 |
U/l |
SGPT |
32 |
0-41 |
U/l |
Na+ |
142 |
133-145 |
mmol/l |
K+ |
4.3 |
3.5-5.0 |
mmol/l |
Troponin T |
0.002 |
0.97-4.94 |
mg/ml |
CK-MB |
0.96 |
<0.004 |
mg/ml |
Kết quả kiểm tra trước khi ra viện tại khoa RHM: Chụp động mạch vành, siêu âm tim, men tim, điện tâm đồ, xquang phổi, chức năng gan, thận …trong giới hạn bình thường.
IV. BÀN LUẬN
1. Phát hiện sớm sốc phản vệ:
Bệnh nhân này trong khi được gây tê bằng lindocain để khâu vết thương tại khoa cấp cứu, SPV biểu hiện đầu tiên bằng co thắt thanh quản (tiếng rít thanh quản), Các bác sĩ cấp cứu với nhạy bén lâm sàng đã phát hiện sớm và đã xử lý kịp thời SPV như đã báo cáo ở trên. Trong trường hợp này, ngừng tuần hoàn hô hấp xuất hiện rất nhanh chỉ 2 phút sau khi tiêm lidocain. Trong thể tối nguy kịch các triệu chứng khởi đầu như suy hô hấp cấp, phù thanh môn, co thắt thanh quản chiếm 90% trong các trường hợp, sau đó là ngừng tuần hoàn hô hấp. [3] Chứng tỏ đây là thể tối nguy kịch điển hình như y văn thường mô tả. [2] [3]
CHẨN ĐOÁN SỚM:
Cần nghi ngờ xảy ra SPV sau khi bệnh nhân tiêm thuốc hay tiếp xúc với một tác nhân lạ, đột ngột cảm thấy khó chịu, ớn lạnh, hoảng hốt, lo sợ, sau đó nhanh chóng xuất hiện các triệu chứng ở da, niêm mạc (như nóng bừng, nổi ban đỏ ngứa, phù mắt, phù môi, ngạt mũi,…), ở hệ hô hấp (như khó thở, thở rít), ở hệ tiêu hóa (đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy) và hệ tim mạch (đau ngực, đau đầu, chóng mặt, ngất, tái nhợt, tụt huyết áp). Cần lưu ý là có khoảng 20% các trường hợp SPV không có các biểu hiện ở da, niêm mạc, đặc biệt các trường hợp trụy mạch, tụt huyết áp [7], [3]. Bệnh nhân này không có triệu chứng ở đường tiêu hóa ,da và niêm mạc. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Cấp Cứu Thế giới và Hội Cấp Cứu Việt Nam: Chẩn đoán SPV khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau [6] [3]:
(1).Xuất hiện đột ngột (trong vài phút đến vài giờ) các triệu chứng ở da, niêm mạc (ban đỏ, ngứa, phù môi - lưỡi - vùng hầu họng) sau khi tiêm thuốc hay tiếp xúc với một tác nhân và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
a. Triệu chứng hô hấp (khó thở, khò khè, ho, giảm oxy máu)
b. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA: ngất, đái ỉa không tự chủ.
(2). Xuất hiện đột ngột (vài phút - vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau đây khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố gây phản vệ khác:
a. Các triệu chứng ở da, niêm mạc.
b. Các triệu trứng hô hấp.
c.Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA.
d. Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng).
(3).Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng.
a. Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.
b. Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.
Bệnh nhân này vừa có tiêu chuẩn 1 và tiêu chuẩn 2 để chẩn đoán SPV. Sau tiêm lindocain 2 phút biểu hiện: Co thắt thanh quản, ran rít ở phổi, suy hô hấp, huyết áp không đo được. Mặc dù trước đó bệnh nhân có truyền paracethamol nhưng đã hết hơn 30 phút, nhưng bệnh nhân vẫn bình thường, từ nhỏ cho đến nay bệnh nhân vẫn thường dùng paracethamol. Phản ứng quá mẫn và sốc phản vệ với paracethamol bao gồm mày đay, ngứ, suy gan, suy thận. Bệnh nhân vẫn được tiếp tục điều trị với paracethamol sau khi chuyển vào khoa HSCC và khoa RHM nhưng không có biểu hiện dị ứng nào. Nên chẩn đoán xác định là SPV do lidocain.
2.Điều trị sốc phản vệ: Đối với SPV nặng, tối cấp như bệnh nhân này nguy cơ đe dọa tử vong ngay tức khắc, hoặc để lại di chứng nặng nề như tổn thương não không hồi phục, suy đa phủ tạng nếu không được cấp cứu kịp thời. Để cứu sống bệnh nhân phải bảo đảm hai yếu tố quan trọng là tiến hành hồi sức tim phổi kịp thời, đúng và dùng adrenalin hiệu quả.
a. Tiến hành hồi sức tim phổi[2]
Xử trí ngừng tuần hoàn tại khoa cấp cứu:Thời gian từ khi phát hiện ngừng tuần hoàn, cấp cứu, sốc khử rung lần thứ nhất là ≠ 4 phút, từ sốc điện khử rung lần thứ hai đến khi có tim đập trở lại ở bệnh nhân của chúng tôi là 1 phút, tổng cộng từ khi phát hiện ngừng tim đến khi tim đập trở lại khoảng 5 phút, trong một số nghiên cứu thời gian này là 3,8 – 5,1 phút đối với cấp cứu cơ bản và 8,4 – 9,0 phút đối với cấp cứu chuyên sâu trong những năm từ 1977 đến 2001 [5]. Như vậy, bệnh nhân của chúng tôi có thời gian cấp cứu ngừng tim khoảng 5 phút và bệnh nhân không có di chứng thần kinh và không tổn thương đa phủ tạng. Điều này cho thấy: Kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn (CPR) đã được thực hiện rất tốt giúp cho đảm bảo tuần hoàn tối thiểu duy trì sự sống của các tạng đặc biệt là não và tim. Bệnh nhân này được cứu sống và hồi phục hoàn toàn nhờ phát hiện sớm,cấp cứu kịp thời và chính xác, bác sĩ và nhân viên y tế Khoa Cấp cứu có tay nghề cao, đã được huấn luyện tốt về kiến thức, kỷ năng thực hành và trang thiết bị dụng cụ y tế đầy đủ. Phát hiện sớm, hồi sức tim phổi sớm, sốc khử rung sớm, hồi sức nâng cao sớm, chăm sóc và điều trị tốt sau hồi sức tim phổi làm nâng cao cơ hội sống còn của bệnh nhân ngừng tuần hoàn từ 0-2% lên 30% [2]. Cần thiết có chương trình đào tạo cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp thường xuyên cho tất cả nhân viên y tế, trang bị máy móc dụng cụ y tế đầy đủ, đặc biệt máy sốc khử rung tim cho tất cả các khoa phòng trong toàn bệnh viện.
b. Dùng adrenalin
Bệnh nhân đã được truyền dung dịch nước muối sinh lý giữ ven, nên chủ động khi dùng adrenalin đường tỉnh mạch.Liều adrenalin theo khuyến cáo trong hướng dẫn hiện hành cho hồi sức tim phổi là 1mg IV mỗi 3-5 phút[1].Không khuyến cáo sử dụng adrenalin tiêm bắp sau khi xuất hiện ngừng tim [2] [3].Trong ngừng tuần hoàn do sốc phản vệ phải phát hiện sớm, hồi sức tim phổi phải kịp thời, tiêm ngay adrenalin tĩnh mạch, tùy theo sự đáp ứng bệnh nhân để tăng liều adrenalin mục đích có mạch trung tâm trở lại hoặc ECG có nhịp nhanh thất hoặc rung thất để sốc điện khử rung sớm, đồng thời bảo đảm đường hô hấp thông khí hiệu quả.Trong trường hợp này, tim ngừng hoàn toàn chúng tôi đã dùng Adrenalin 1mg IV mỗi 3 phút và 5mg từ mũi thứ 3 theo phác đồ khuyến cáo Hội Gây mê Hồi sức Pháp trong SPV [7] và hội cấp cứu Việt Nam trong trường hợp đặc biệt [3] cho đến khi có sóng rung thất để khử rung.
c. Bảo đảm đường thở
Mặc dù bệnh nhân được nâng cằm đẩy hàm, giải phóng đường thở, bóp bóng qua mặt nạ có Oxy 15lít/phút, nhưng mặt vẫn tím tái, co cứng hàm, bóp bóng qua mặt nạ không hiệu quả, nghe tiếng rít thanh quản, bệnh nhân đã được dùng Esmeron IV, nắp thanh môn và lỗ khí quản phù nề co nhỏ đường kính ≠1cm. Chống phù nề co thắt thanh quản bằng adrenalin và corticoide, đặt Mask thanh quản Fastrach, đặt nội khí quản qua ống tay cầm Mask thanh quản Fastrach khi hết phù nề lổ khí quản (2 giờ sau).Trường hợp này nếu cung cấp oxy qua mask thanh quản không hiệu quả thì cần mở màng nhẫn giáp ngay. Nếu thông khí không hiệu quả, thiếu Oxy trầm trọng dẩn đến suy đa phủ trạng, tổn thương não không hồi phục.
V. KẾT LUẬN
Việc cấp cứu thành công trường hợp ngừng tuần hoàn hô hấp do sốc phản vệ với lindocain nhờ : chẩn đoán và cấp cứu nhanh, chính xác, kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp tốt , trang thiết bị dụng cụ y tế hiện đại đầy đủ, sự phối hợp nhịp nhàng giữa các khoa trong bệnh viện đặc biệt giữa Khoa Cấp cứu – Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Trung ương Huế đã cứu sống và bệnh nhân hồi phục hoàn toàn . |
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. AHA, Cardiac Arrest Circular Algorithm 2014.
2. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Cardiac Arrest Associated With Anaphylaxis 2015.
3. Nguyễn Đạt Anh, VEM ,Cập nhật 2014 chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ.
4. Eisenberg MS, Rea TD, Becker LJ, et al.Temporal trends in sudden cardiac arrest: a 25-year emergency medical services perspective. Circulation 2003; 107:2780
5. Khokhlov VD Klin Med (Mosk) (2012), Anaphylactic shock following administration of lidocaine after negative skin test, Article in Russian pp. 90(7): 62-4.
6. Peter Cameron, Texttbook of adult emergency medicine.
7. SFAR Société Française d''Anesthésie et de Réanimation 2010, Prise en charge d’un choc anaphylactique
8. Keshri and Rashid Haider Khan.World journal of pharmacy and pharmaceutical sciences.